城市社区家庭医生式服务工作方案

　　（二）“全科医学团队－家庭健康医生－社区居民”模式。即社区卫生服务机构的所有卫生专业技术人员都要承担家庭健康医生职责，与社区居民签约服务。家庭健康医生的主要职责是对社区卫生服务的落实进行管理和督促，由社区卫生服务中心成立全科医学团队作为支撑，与家庭健康医生共同开展社区基本医疗和公共卫生服务工作。每名家庭健康医生服务不超过200户，人数在600人左右。

　　原则上以具有执业医师资格、经过省级全科医学岗位培训的社区医生为主。允许居民在所属社区卫生服务机构范围内，根据自身意愿自由选择并签约，每户（位）居民同期只能选择一个家庭医生（家庭健康医生）。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知家庭医生（家庭健康医生）并签字确认，不提出解约视为自动续约。签约以长期在社区卫生服务中心门诊就诊以及辖区接受基本公共卫生服务的社区居民为主要服务对象。在初期阶段，服务范围是辖区患有慢性疾病人群，规范管理的高血压、糖尿病人群，接受医疗保健服务的老年人、儿童、妇女以及残疾人家庭或居民等，逐步覆盖至社区全人群。

　　四、工作内容

　　家庭健康医生是全科服务团队的一员，是签约服务的第一责任人，应依托全科服务团队，全方位、多层次、高质量地向签约居民提供公平、可及的社区卫生服务。

　　（一）以其服务区域内的社区诊断为依据，以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人、贫困居民等为重点对象，按照国家、自治区和地方有关要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。

　　（二）以建立居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢性病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务。

　　（三）建立社区卫生服务机构与城市公立医院之间长期稳定的分工协作机制，每个社区卫生服务中心与1-2家公立医院建立对口协作关系，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并积极探索建立社区首诊制度。

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