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医疗事故鉴定申请书

2012-09-16   申请书   来源:互联网   作者:   

  申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。
  
  被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。
  
  法定代表人(负责人):姓名,职务。
  
  申请事项
  
  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
  
  事实和理由
  
  ××××年×月×日,申请人到被申请人处就诊,因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)
  
  此致
  
  ×××卫生局
  
  申请人:×××
  
  ××年××月××日

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