作者：果应菲，王建国，何忠杰，张宪，马俊勋，宋祖军 【关键词】 锁骨下静脉穿刺 Threemidpoint method to establish subclavian vein access in 621 patients 【Abstract】 AIM: To discuss the method of subclavian vein puncture in the emergency management. METHODS: Threemidpoint method of establishing subclavian vein access was used in 621 emergency cases between February 1995 to December 2004. RESULTS: One pricker was achieved in 399 cases, two prickers in 159 cases and three prickers in 63 cases. The subclavian vein access was successfully established totally in 617 cases and failed in 4 cases. One pricker in nonstandard pose was achieved in 22 cases of the 38 cases (57.9%), lower than that in standard pose (64.3%). Local infection was found in 25 cases, general infection in 5 cases, local subcutaneous haematoma in 12 cases, local subcutaneous liquid turgescence in 4 cases and pneumothorax in 4 cases. No serious complications were observed. CONCLUSION: The three midpoint method of establishing subclavian vein access is recommended in emergency management. 【Keywords】 subclavian vein puncture；central vena catheterization；threemidpoint method 【摘要】 目的：探讨在急诊抢救危重患者时建立锁骨下静脉通路方法. 方法： 199502/200412使用三中点法建立锁骨下静脉通路621例. 结果：本组患者一针成功399例(64.3%)，二针159例(25.6%)，三针以上63例(10.1%)，操作成功617例（99.4%），操作失败4例(0.6%). 在非标准体位下锁骨下行静脉穿刺术38例1次穿刺成功22例，成功率57.9%，低于标准体位的64.3%. 并发症发生情况：局部感染25例(4.0%)，全身感染5例(0.8%)，穿刺点皮下血肿12例（1.9%），穿刺点皮下液肿4例（0.6%），气胸4例（0.6%）. 未发生空气栓塞、恶性心律失常等严重并发症. 结论：三中点法建立锁骨下静脉通路是急诊危重患者抢救时值得推荐的静脉通路建立方法. 【关键词】 锁骨下静脉穿刺；中心静脉置管；三中点法 0引言 迅速建立有效的静脉通路是抢救危重患者链式流程急救复苏的关键环节［1］，是提高抢救成功率的重要基础. 何忠杰等［2］对急救中建立静脉通路的方法和原则进行了较系统的总结，推荐使用三中点法. 我们在锁骨下静脉穿刺置管时均采用锁骨下入路三中点法. 1对象和方法 1.1对象 199502/200413使用锁骨下入路三中点法建立锁骨下静脉通路的患者621(男456，女165)例,年龄22～67岁. 不能平卧的呼吸循环衰竭患者38例. 1.2方法 1.2.1解剖位置锁骨下静脉起于第1肋骨的外缘，位于第1肋、锁骨和前斜角肌之间的三角内，成弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，在胸锁关节的后方（前斜角肌内侧缘处）与颈内静脉合成头臂静脉后汇入上腔静脉. 锁骨下静脉的浅面为皮肤及皮下疏松结缔组织，前面为锁骨的内侧缘，下面为第1肋骨的上表面，后面为锁骨下动脉，有厚约0.5～1.0 cm的前斜角肌分开，锁骨下动脉之后上为臂丛神经及段氏筋膜. 静脉的周围则被疏松结缔组织包绕，与第1肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相黏连，因此常处于张开状态，不易塌陷. 静脉的最高点在锁骨中点略靠内，此处静脉可高出锁骨上缘. 左侧有胸导管注入静脉角而且左头臂静脉较长. 1.2.2穿刺和置管方法使用中国天地和协、舒贝康、益心达，美国Arrow公司、德国贝朗公司的单、双腔导管. 患者去枕平卧，头偏向对侧， 双上肢自然放于身体两侧，肩背部垫一个长条形小枕，两肩后展. 颈、胸、肩部常规皮肤消毒：用碘伏棉球以穿刺点为圆心作环形消毒，消毒面积上至肩胛、下至乳头平行线，内至前正中线、外至腋前线. 选锁骨中点下缘为Ａ点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为Ｂ点，Ａ点与Ｂ点的连线中点为穿刺进针点(Ｃ点)，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者，可以用该处胸大肌肌腱定位. 与胸壁呈30°～40°，朝锁骨中点方向进针，可在2～5 cm处即可找到血管. 利多卡因在穿刺点针道及锁骨下静脉附近局部浸润麻醉并试穿. 针刺入皮肤后，保持负压，紧贴锁骨下进针，约2～5 cm见回血后置入导丝，退出穿刺针. 用扩张器扩张皮肤及皮下组织后，置入中心静脉导管11～14 cm，退出导丝，可再试抽回血，确认其在中心静脉内后，并确认通畅后注入肝素钠溶液封管，肝素帽封闭. 皮肤缝合、敷贴固定. 若穿刺一定深度仍不见回血，可缓慢退针，并保持注射器内负压，往往在退针过程中可见回血. 来回抽动活塞，血液进出针管顺利，确保针头在血管内，将针头斜面转向下即可放置导丝了. 左右侧穿刺方法相同. 每日输液结束后用肝素钠溶液封管，隔日局部消毒并更换敷贴. 非标准体位下锁骨下静脉穿刺术，应用于不能平卧的危重患者［3］, 方法同三中点法. 2结果 使用锁骨下入路三中点法的患者，一针成功399例(64.3%)，二针159例(25.6%)，三针以上63例(10.1%). 操作顺利成功617例（99.4%），即操作时间短，调整次数<3次穿入血管. 不顺利：操作时间长或调整次数≥3次穿入血管；失败：操作时间长，仍不能找到血管或找到血管但回血不畅导致更换穿刺部位4例（0.6%）. 因为左侧有胸导管，所以首选右侧锁骨下穿刺为多，使用导管最长3 mo(Tab 1). 在非标准体位下行锁骨下静脉穿刺术38例1次穿刺成功22例，成功率57.9%低
